PP1 - Stage n°8 : Bloc opératoire

   
    (Il est temps que je me remette au boulot, moi.)

    Comme tous les étudiants de ma filière, j'ai eu le plaisir d'aller en stage cet été, quand les uns font la grasse matinée tous les jours et que les autres font bronzette sur le sable chaud. Pour moi, il s'agissait des petits stages de l'année : deux périodes de trois semaines découpées chacune en deux stages d'une et deux semaines.

    Premier stage, le bloc opératoire gynécologique. Un formidable moyen de revoir son anatomie ! J'étais dans un grand hôpital parisien et j'ai vu pas mal d'interventions différentes.


    Sous coelioscopie (sans ouverture de la paroi abdominale, avec uniquement trois ou quatre petites incisions pour gonfler l'abdomen, insérer les trocarts par lesquels on fait passer l'optique (lumière et caméra, au niveau du nombril) et le matériel chirurgical) :

• kystectomie : ablation de kyste ovarien, le kyste étant une poche dans l'ovaire, on incise l'ovaire, on "épluche" le kyste entouré d'ovaire, on incise le kyste et on le vide, puis on le récupère dans un instrument magique qui fait office de sac plastique, que l'on déploie dans l'abdomen, que l'on referme une fois le kyste placé dedans, et hop, on le sort par un des trocarts ;
  
• ovariectome bilatérale : ablation des deux ovaires qu'on a sectionnés, on les extrait de l'abdomen sur le même principe que les kystes, à l'aide du sac ;
  
• grossesse extra-utérine : embryon implanté au mauvais endroit, le plus souvent dans la trompe, lorsque c'est possible on ne fait qu'inciser la trompe et retirer la "grossesse" puis on ferme par cautérisation (traitement conservateur, ce que j'ai vu), mais si la trompe a rompu on est amené à l'enlever ;
  
• ablation de DIU (dispositif intra-utérin = stérilet) : celui-ci s'était baladé dans l'abdomen de la dame, ne me demandez pas par quel moyen, mais il a donc fallu faire une coelio pour le récupérer ;
• épreuve au bleu : on injecte dans l'utérus par voie basse une solution de bleu de méthylène, et par coelioscopie, donc vue de l'intérieur de l'abdomen, on observe la coloration de l'utérus, puis des trompes, on fait cette épreuve pour vérifier la perméabilité des voies génitales et rechercher une stérilité tubaire.
  
  

    Sous hystéroscopie (passage par les voies génitales d'un hystéroscope qui permet d'observer le col utérin et l'intérieur de la cavité utérine (préalablement remplie de sérum physiologique pour améliorer la visibilité), de là on peut également introduire des instruments pour intervenir sur certaines lésions utérines) :

• résection de myome : tumeur bénigne de l'utérus qui se forme dans la paroi utérine, et qu'on peut traiter par hystéroscopie lorsqu'elle est dans la couche la plus interne de la paroi ; le résecteur fonctionne sur le principe du fil à couper le beurre, il s'agit d'une petite anse qu'on passe sur le myome pour en faire des lambeaux, que l'on récupère ensuite pour les faire analyser ;
• résection de kyste cervical : kyste à l'intérieur du col de l'utérus, ils ont d'ailleurs eu du mal à intervenir parce que l'endroit reste étroit, malgré la dilatation au sérum physiologique ;
• hystéroscopie diagnostique : uniquement une exploration de la cavité utérine et du col sans intervention chirurgicale à proprement parler, elle se fait sans anesthésie ou seulement locale au niveau du col, sans hospitalisation et est souvent indiquée en cas d'infertilité ou de méno/métrorragies inexpliquées.
  
  

    Par laparotomie (ouverture de la paroi abdominale) :

• césarienne (si si, j'vous jure !) : j'ai vu trois césariennes, dont une en urgence, et tout s'est bien passé à chaque fois ; j'étais tentée de suivre la sage-femme et l'auxiliaire de puériculture qui s'occupaient des bébés mais ça n'était pas mon rôle dans ce stage, ouin... parce qu'en plus, la suture d'une laparo ça dure toujours trois plombes, je n'aime pas ce moment ;
• myomectomie : donc toujours un myome, mais cette fois il est trop superficiel pour qu'on puisse l'enlever par l'intérieur de l'utérus, il faut passer par l'extérieur, et on ne fait pas de résection mais on l'enlève intégralement, tant qu'à faire ; celui-ci faisait 5 cm de diamètre, c'est assez impressionnant à voir quand le chirurgien sort l'utérus de l'abdomen pour pouvoir travailler dessus (je vous rassure, l'utérus est toujours rattaché à l'intérieur hein) ; le myome est tranché en deux pour faciliter son ablation mais ne m'en demandez pas plus parce que j'ai oublié, hinhin.
  
  

    Autres interventions auxquelles j'ai assisté :

• cerclage : en cas de MAP (= Menace d'Accouchement Prématuré), on peut empêcher le col de s'ouvrir plus en pratiquant un cerclage ; très grossièrement on passe un fil ressemblant à du bolduc dans l'épaisseur du col et on fait un noeud, et le tour est joué ; c'est bien sûr réversible puisqu'en fin de grossesse il faut bien enlever ce dispositif pour accoucher et ça n'est pas forcément efficace, ça serait trop simple... ;
  
• aspiration pour IVG ou fausse couche : pas de schéma pour l'IVG, vous savez ce qu'on aspire (c'est fichtrement barbare, d'ailleurs) par contre j'ai été étonnée du nombre de fausses couches qui se terminent au bloc pour une aspiration, en effet l'évacuation de la grossesse peut ne pas se faire intégralement, et donc nécessiter une "aide" instrumentale, par aspiration ou simplement par curetage ; ces interventions se pratiquent sous anesthésie générale ;
• drainage de bartholinite (= infection d'un kyste de la glande de Bartholin ) : la moitié inférieure de la grande lèvre est rouge, gonflée et très douloureuse, le traitement chirurgical consiste en l'incision du kyste et son drainage (on le vide de son contenu et on place une mèche à l'intérieur pour permettre l'évacuation des sécretions ensuite) ;
  
• plastie vaginale : reconstruction de l'entrée du vagin chez une jeune fille née avec une malformation de l'appareil urinaire bas (pas de méat, vessie non fonctionnelle ; petite, on lui a recréé une vessie (dans l'appendice ou le côlon, me souviens plus !!) et elle se sonde par le nombril X fois par jour puisqu'elle ne ressent pas le besoin d'uriner, assez impressionnant à imaginer...), donc elle possède un vagin normal mais l'entrée était malformée, beaucoup trop étroite ; les chirurgiens ont incisé en triangle vers le bas de la vulve et l'ont suturé à l'extérieur (ça semble bizarre mais ça ne l'était pas, c'est surtout incompréhensible :p) ;
  
• accouchement : au bloc ! cette femme a eu de la chance puisqu'elle a atterri de la salle de naissance au bloc pour une césarienne en urgence, et finalement, aux forceps, elle a pu accoucher par voie basse, c'est-y pas beau ?
  
  
  

    Vive la coelioscopie et l'hystéroscopie qui permettent aux spectateurs de suivre l'intervention à la télé ! Non, sans blague, c'est vraiment pratique et ça rend le moment très intéressant pour une petite novice qui n'a pas accès aux champs stériles des chirurgiens. J'avais fait mon exposé de l'année sur l'hystéroscopie donc j'ai vu mon blabla mis en application, uhuh, et voir dans un utérus, et voir l'appareil génital féminin de l'intérieur de l'abdomen, c'est top pour se rendre compte des choses. Puis quand c'est le grand professeur qui interroge les externes pendant l'intervention, on apprend plein de trucs.

    D'ailleurs, j'ai découvert l'existence des kystes dermoïdes, hum. Le kyste dermoïde est un type de kyste ovarien organique, non résorbable, qui nécessite une ablation s'il devient trop gros et gênant (douleur...).
    Comment se forme-t-il ? Petit bond en arrière dans la croissance, au stade d'embryon... Il existe des cellules-souches communes aux cellules de la peau et des glandes sébacées (qui sécrètent le sébum), des phanères (poils, cheveux, ongles), des os et des dents ; il s'agit donc de cellules identiques qui sont en partie différenciées puisqu'elles sont dans cette lignée (impossible de revenir en arrière) mais qui ne sont pas au bout de leur différenciation puisqu'elles peuvent encore donner différentes structures (mais uniquement des structures de cette lignée, à savoir cheveux, ongles et compagnie). Et bien, pour on ne sait quelles raisons, des cellules-souches de cette lignée vont migrer vers l'ovaire pendant l'organogénèse, et rester silencieuses jusqu'à...
    Ben, jusqu'à ce qu'un jour, au stade "jeune femme", pour on ne sait toujours pas quelles raisons, elles se réveillent et continuent leur différenciation... Certaines vont donner des cheveux, d'autres des dents... On obtient un kyste ovarien rempli de sébum (!), de cheveux et de poils (ça a un peu l'aspect des cheveux longs qu'on récupère dans un syphon), de bouts durs ressemblant plus ou moins à des dents et d'une matière grasse un peu épaisse, blanc-rosé, qui agglutine un peu le tout. Et bon appétit, bien sûr !
    Pour extraire tout ça de l'abdomen de la dame (on est sous coelioscopie là, of course), on dégaine notre petit sac plastique super-pratique, on ouvre le kyste dedans pour récupérer le plus de sébum possible parce qu'après c'est crado, il faut rincer la cavité abdominale à coup d'injection/aspiration de sérum physiologique (d'ailleurs le chirurgien m'a fait remarquer que ça ressemblait à du bouillon de poule, le sébum à la surface du sérum phy, quand on rince), et une fois notre petit sac bien rempli, on tente de le sortir par le trocart qui a servi à son insertion... Seulement, souvent, le sac est bien trop rempli et il ne passe plus par le trocard. Alors on enlève le trocard, et on se retrouve avec le sac plastique qui émerge à la surface de la peau mais qui ne passe pas par le trou... Alors le chir prend sa pince, et tente d'attraper dans le sac un bout de dent, une touffe de cheveux, pour réduire le volume du sac et réussir à le sortir enfin de l'abdomen de la dame. Ensuite bien sûr il faut y retourner pour enlever la paroi du kyste mais ça c'est plus classique, ce qui est passionnant avec le dermoïde c'est le moment de le vider, quoi. J'en ai vu trois, que des jeunes femmes, et je me suis demandée si on leur disait exactement ce que contenait leur ovaire avant l'intervention... Enfin ça m'a marquée, il fallait que j'en parle ! Je ne me doutais pas qu'un tel phénomène était possible.